現代醫療如何興起？：一個簡單的歷史回顧

現代醫療如何興起？：一個簡單的歷史回顧



◎洪靖



在現代醫療的興起過程，大概可以分幾個軸線來討論：（1）西方公共衛生體系的建立、（2）解剖學的興起、（3）西學東漸與中西醫學碰撞。



一開始的提問是：什麼是現代醫療？根據Roy Porter在《醫學簡史》裡的說法，醫療是一種人與疾病對抗的手段與方式，而且疾病（致病因素）並不是「獨立的」、「自外於人的」，它與人們的活動息息相關。［1］就像Charles Rosenberg在Framing Disease中所強調的，疾病是一個多面向的「存在」，它經由「命名」以及相關的「闡述」深入社會大眾的認知，它的「真實」其實需要藉由一連串的社會溝通而完成，由此觀之，疾病同時是「自然的」也是「社會的」。正因為疾病的各種樣貌，所以人類一直在發展各種不同的手段來面對疾病的威脅，而所謂的「現代」醫療，根據Edward Golub的說法，它不過是一種近代才發展出來的方式，而且，我們太常把醫療與科學同等在一起，但是實際上，科學的發展並不同等於醫學的發展，例如公共衛生體系的建立就是一例。［2］



西方公共衛生體系的建立



在Edward Golub對於英國衛生運動的描寫中，我們可以看到，衛生運動並非直接導因於科學醫學的成就，反而與社會的經濟、政治面向緊緊相連。也正是因為如此，各國對於「衛生運動」所採取的實際運動並不相同：英國大力改善下水道、通風的設施，而法國則認為「衛生」是個社會與經濟的問題，至於德國，如果不是因為1842年的一場大火，他們大概不會有全面重建排水系統的契機。［3］有趣的是，我認為，衛生運動的初衷，並不是要把窮人或勞工從「疾病」中拯救出來，而是把他們定位成為「疾病」——他們會造成富人階級的染病，甚至社會的動亂。也就是說，衛生運動處理的對象，不是造成下層階級的疾病，而是下層階級本身。這是歷史的諷刺與弔詭：一個「不仁慈」的目的與企圖，卻達到了「仁慈」的結果。



細菌（germ）的發現，已經是在各種「衛生行為」發展開來之後了，從這個時刻開始，醫學才取得了重大的發言權。細菌學說的關鍵人物，巴士德（Pasteur），幾乎徹底的翻轉了人們對於疾病的想法。一直以來，人們認為細菌之所以存在，乃是「自然發生的」（生機論、自然發生說），人類生病在前，細菌出現在後，而巴士德對於酒精發酵的研究與猜測，證實了細菌老早就存在，而且正是因為細菌才導致「變化」。［4］當然，「證實」並不是一個容易的工作，它必須藉由各式各樣的「展演」來說服大眾，巴士德妥善地利用了「實驗室」的特質來達到這個目的，這使得巴士德變成了醫學史上的英雄。［5］從此之後，細菌不再是一種生病後的產物，而是致病的主要因素，而且它一直都存在於我們的週遭。



根據David Armstrong的研究，這種對於疾病認知的改變，深遠的改變了人與人的界線以及距離。由於我們相當程度的感覺到，細菌時時刻刻圍繞著我們，因此我們必須保持與他人的距離，原本以「群體」作為自我認同（Fabrication of Identity）的感知逐漸消失，獨立的「個體」變成了最重要的事。一種會移動的生物—細菌，開始在我們的週遭游移，這也連帶改變了我們的「防疫」手段。［6］在原本的「瘴氣說」裡，這些瘴氣具有區域性，並不會進行大規模的移動或是擴散，所以一旦有人生病，最好的辦法就是舉家遷移離開當地，然而，現在情況改變了，在細菌具有較高行動能力的認知下，人的移動只會造成疫情惡化，所以如果某地有疫情發生，第一步絕不會是疏散人群，而是叫所有患者通通不要動，進行隔離。這個現象在滿州鼠疫發生之時變得十分明顯。［7］這種「相對移動」能力差異的翻轉，導致了防疫手段的改變，更重要的是，我認為，這種防疫手段加深了我們對於群體的感知。原本各自逃散的我們，現在開始被提醒需要時時注意自己，我們的移動必須謹慎、小心，因為我們不只要在意自己健康，還必須要在意別人的。雖然個體的界線在群體中越發明顯，但是個體對於群體的「歸屬感」與「責任感」卻也同時向上攀升。



解剖學的興起



西方現代醫療的一個特色，大概就是讓手術刀在人們身上遊走的解剖學。按照Michael Foucault的說法，解剖學所帶來是一種對於疾病的「凝視」（gaze），這使得醫生不再觀看「整個」病人，從而聚焦於各種「病徵」的展現與突顯，人們僅僅只是疾病的「媒介」。［8］如同Susan Sontag所言，由於這種對於「疾病」的針對性，使得各種「戰爭語言」被利用來形容、甚至牽引了醫療手段的進行方式——無論如何，對於身上的腫瘤或者癌細胞，我們總是想完全地「殲滅」它，而不是與它和平共處。［9］



這種對於「全人」的忽視，成了N.D. Jewson的研究基礎，他認為，以往醫病關係中的問診、觀察（observe）逐漸消逝，取而代之的則是病理解剖學( pathology ) 的身體切割、檢驗（examine）。同時，由於啟蒙時代對於「普遍性」的重視，眾多病人的共同「病徵」變成了醫療過程的重心，病人的角色從以前的獨立個體（patients with diseases ）變成疾病的載體（subjects of diseases）。［10］重要的是，病人聲音的微弱、隱匿，並非只是因為醫學科學概念（宇宙觀）的改變，同時也是因為社會制度的變遷：醫院的集體化與公共化，使得醫生不必再「看病人的臉色（口袋）」、把病人放在第一位。然而，我想，病人的消失雖然看似一種對於病人的不合理，然而實際上，正是因為醫院的集體化與公共化，才使得多數的窮人（口袋空空）能夠接受到醫療實作，或者說，病人地位的消失，同時卻伴隨著使更多人成為病人的可能。



西學東漸與中西醫學碰撞



亞洲世界裡，西化的發端國家是日本，「蘭學」正是這波西化風潮的濫觴，但值得我們注意的是，蘭學的興起其實肇因於解剖學——《解體新書》——的傳入。［11］栗山茂久（Shigehisa Kuriyama）認為，這種解剖學的傳入，導致人們的視覺經驗改變，也就是說，「看」的東西不一樣了，但重要的是，解剖學進入日本並不是單純「知識上」的勝利，一方面，它與當時日本藝術的風格轉變有關（從寫意到寫實），另一方面，這種對於人體組成構造的重視，也和當時日本流行的小玩意兒——機器娃娃——有關。［12］知識的擴散與蔓延，不僅僅是一個知識是否合理的問題，而是必須伴隨著許多條件的支持，這個知識才得以穩固、並且被認可。



西方醫學進入日本之後，由於日本在亞洲地區勢力的日漸擴大，這些西方醫學的制度與手法也逐漸轉入其他亞洲國家，特別是中國地區。根據許宏彬的研究，杜聰明對於台人吸食阿片的矯治，實際上是一種深具殖民性格的過程——一方面藉由污名化阿片吸食者來塑造一種社會排斥，一方面則聯合日本總督府共同將這種「治療」拿來作為「殖民者德政」的展示櫥窗。［13］這充分顯示出了「醫學」不只是一種知識，它同時也是一種治理的技藝。根據David Arnold的分析，殖民政府在治理與統御被殖民國家時，醫療常常是一種最主要的手段，就像公共衛生運動興起的過程一樣，一開始，這些手段希望保護的都是殖民者，但是由於殖民者的健康會受到被殖民者影響，所以被殖民者便會被逐漸納入醫療管理的範圍之中。［14］



根據傅大為的分析，在台灣近代化的過程中，馬偕的傳道醫療，也深具這種「治理技藝」的風格，因此足以被稱為「半殖民醫療」。［15］實際上，在Michael Foucault的觀點裡，醫學本身就是一種規訓的手段，它是一種「現代」（modern）的管理。他認為，在過去封建制度與君主專制的時代，莊園園主與國王對於他們的人民具有「處死的權利（right）」，然而在邁入現代世界的過程中，因為資本主義、國家競爭的需求，處死的權利逐漸轉變成為「經營生命的權力（power）」。對國家而言，每個國民都是國家生產力的來源，因此國民的身體變成國家的「資本」，是能夠帶來財富的工具，也是值得「投資」的對象。為了要能夠掌控人民的身體狀況，人口統計的技術被快速的發展起來，年齡分布、出生率、自殺率…等統計數字變得極為重要且敏感。在這樣的情況下，「醫學」成為國家「投資」人民身體的方式，最重要的是，它挾帶著知識的正當性，以及權利的隱匿。



在西方醫學進入中國的過程裡，有一個最主要的「對手」，就是「中國醫學」（中醫）。從1929年余岩提出〈廢止舊醫以掃除醫事衛生之障礙案〉開始，中西醫學的爭論就沒有停止過。中醫面對西醫的強勢入侵，大概有幾個態度：一個是完全放棄中醫，一個則是完全抵抗西醫，夾在中間的，則是主張「中醫科學化」。如果從Thomas Kuhn的角度來看，這幾乎可以被詮釋成兩個不同世界觀的相遇——中醫講究的是「全人治療」，身體的每個部位息息相關，更重要的是，中醫並不聚焦於視覺上可見的器官，而是強調「意」在醫療過程中的重要性（醫者意也），只要能治好「症」就等於治好「人」（辯症論治）；西醫則重視「機械化」的個體，每個人都是一具機械，可以拆解、組裝，因此哪裡出問題，就醫治哪裡，而且所謂「治癒」，就是清除體內所有的「病因」（細菌、病毒）。［16］因此，兩者的溝通、協調並不容易（不可共量性），我們只能在兩者之間擇一相信。如果我們企圖做到「中醫科學化」，將會遭遇「轉譯」（translation）的問題：我們怎麼知道同一個病名在中、西醫兩方所指相同？我們怎麼知道，中草藥可以被提鍊出「ＸＸ素」，甚至只要這個「素」就能治好疾病？我們怎麼知道，中醫師指尖所感覺到的脈搏，可以被量化成儀表機上的讀數？根據雷祥麟的研究，民國初年，試圖將中藥「常山」提煉出「治虐素」的成功，並不是因為西方慣用的作法，而是來自於被西醫視為「倒行逆施」的方式，更重要的是，由於中醫的「經驗」先於西醫，才使得這種「倒行逆施」得以成功。［17］這是一個值德深思的問題，從一個脈絡（context）到另一個脈絡，不單單只是搬移的問題，因為一個「物」（疾病、藥物）之所以被認識，乃是因為它的週遭脈絡得以支持它、鞏固它，一旦「物」在搬移的過程中，喪失了它的脈絡，這個「物」便有可能變得陌生、甚至消失不見。因此，究竟「科學化」，是不是完全依照西方科學的行事脈絡來理解、詮釋中醫藥，或是，中醫可能有更多值得珍惜且不容拋棄的價值與準則？ 



另一方面，西醫制度的傳入，也相當程度地翻轉了醫生與病人的關係。一般對於現代醫療的批評，如前所述，都集中焦點在指責「醫病關係」的不平等——醫生擁有近乎絕對的發言權，而病人只能如被宰制般的無聲聆聽。但是，根據雷祥麟的看法，過去在中醫制度下的人們，常常有「擇醫」的行為，也就是說，人們會不停地穿梭在不同醫師之間，測試、檢驗他們的醫療技術，這種做法看似病人地位極高，卻可能帶來負面的問題——醫生不願承擔風險，只挑容易痊癒的疾病來治療（擇病而醫），甚至盡其所能地將醫生的責任降至最低。但在醫病關係翻轉的過程中，雖然醫生開始掌握了權力，卻也開始負起了責任，他們變得願意承擔風險，即使是面對困難不容易療癒的疾病，醫生也不會輕易撒手不管。［18］這是一種「信任感」相互交換的過程，或許我們可以說，正是因為我們變成了「有信仰的病人」，我們才能擁有「負責任的醫生」。由此看來，在中西醫制度相互抗衡與消長的過程中，結果的好壞並不容易判斷，我們需要更細緻的分析、理解，才能用更精準、更開放的眼光來看待西學東漸的歷史過程。



就像細菌學說與防疫措施導致了我們對身體認知的改變，西醫的抬頭與中醫的凋零也改變了我們認識身體與自我的方式。栗山茂久認為，中國人過去一直生活在一個「風」的醫療論述下，許許多多的病名都與風有關：痛風、頭風、傷風……等，這是因為中國人相信「風」是變化的來源，具有是無形的影響力，如同中國常見的辭彙：風俗、國風、風格，指的就是某個人會在某些區域或地方，「感染」到該國的某些特性，進而使得他的身分認同產生轉變。另一方面，風的無形影響，使得我們全力專注於守護皮膚的孔道，避免使它們入侵我們的身體，這也是為什麼在中醫理論中，「穴」是一個重要的指涉元素。［19］從栗山茂久對於「風」的種種追溯，我們可以看到，「風」不只是單純的、在中國醫學上的病因，它同時也關係到許多的中國文化，例如：政治、風俗、音樂、方位……等，就這一點而言，「風」其實就是中國文化裡的一種「論述」（discourse），風的區分（方位、正邪、時刻、季節）與人、事、物的區分緊緊鑲嵌。這意味著「風」並不是一個突然、孤立存在於醫學知識中的元素，實際上，它的背後存在著一系列的理解與應用，同時支持與鞏固它的合理性。但是，隨著西方醫學的開展，現在的我們，已經不再如此的憂慮「風」的入侵，從前晚上睡覺總是緊閉門窗的中國人，現在開始採用西方醫療講究「通風」的作法了。［20］有趣的是，這種對於「風」的恐懼雖然已經消逝，但是某些舊有的習慣還是遺留了下來，例如：我們會注意不要在運動過後直吹電扇、天氣再熱，晚上睡覺還是要在腹部蓋上一條小被子……等，但是，我們應該追問，這種習慣的留存如何得以長久？如何經過了幾個世代，它還能被我們繼續實踐？或許，這些習慣依舊持續地發揮著它的效果；或許，還有其他的社會條件繼續支撐它的存在；或許，有一部分的我們，都還活在那個充滿「風」的世界當中。



小結



身處現代世界的我們，和醫療實作關係密切，從出生到死亡，我們幾乎無時無刻不在現代醫療的「關照」之下：我們生了病會去找醫生、聽醫生的話注意自己的飲食、甚至擔心太胖會引起心血管疾病。就如本文一開始所說的，這種與醫療密切相關的生活、這種與疾病對抗的方式，都是近一百年來歷史演變的產物，它並不是這麼的理所當然，當然，它也並非毫無功效的強迫推銷。面對圍繞在我們身邊的醫生、藥物、手術刀、甚至其他各種儀器，我們不能一味的接受或者排斥，我們必須探究它們究竟從何而來，唯有如此，我們才能理解當下的我們獲得了什麼，又失去了什麼。更特別的是，我們處在亞洲地區，常常必須在兩種醫療體系之間做選擇：看中醫，還是看西醫？這種看似困擾的問題，或許正是我們的契機，我們可以重新檢視、反省現代主流醫療的優缺點，並為這些錯誤提供對照。正如傅大為所言：「科學太重要，以至於不能只交給科學家來處理」——醫療也太重要，當然也不能只交給醫生來面對。



                                       

[1]  Roy Porter，《醫學簡史》，(台北：商周出版社，2005) ，第一章〈疾病〉，頁20-43。

[2]  Edward Golub, The Limits of Medicine: How Science Shapes Our Hope for the Cure (The University of Chicago Press, 1997), Introduction.

[3] Edward Golub, The Limit of Medicine, Ch3 “The Seeds of Change”, pp. 58-77.

[4] Edward Golub, The Limit of Medicine, Ch. 4 “Pasteur and The Authority of Science”, pp. 78-94.

[5] Bruno Latour,〈給我一個實驗室，我將舉起全世界〉“Give Me a Laboratory and I Will Raise the World,” 林宗德譯、雷祥麟校定，《科技渴望社會》（群學，2005），頁219-64。

[6] David Armstrong, "Public Health Space and the Fabrication of Identity," Sociology 27 (1993) 393-410.

[7] Sean Hsiang-lin Lei（雷祥麟）, “Sovereignty and the Microscope: Constituting Notifiable Infectious Disease and Containing the Manchurian Plague.”

[8] Michael Foucault著，劉絮愷譯，《臨床醫學的誕生》（時報，1994）。

[9] Susan Sontag著，刁筱華譯，《疾病的隱喻》（大田，2000）。

[10] N.D. Jewson,〈論醫學宇宙觀中病人的消失，1770-1870〉”The Disappearance of the Sick-Man from

Medical Cosmology, 1770-1870,” 曾凡慈譯、李尚仁校訂，《科技渴望社會》，頁151-182。

[11] 菊池寬，〈蘭學事始〉，收入《山國峽恩仇記》(麥田，1995)。

[12] Shigehisa Kuriyama, “Between Mind and Eye: Japanese Anatomy in the Eighteenth Century,” in Charles Leslie and Allan Young ed., Paths to Asian Medical Knowledge (University of California Press, 1992), pp. 21-43.

[13] 許宏彬，從阿片君子到矯正樣本：阿片吸食者、更生院與杜聰明〉，《科技、醫療與社會》(2005) 113-174。

[14] David Arnold, 〈醫學與殖民主義〉”Medicine and Colonialism” 蔣竹山譯、劉士永、傅大為校訂，《科技渴望社會》，頁183-217.

[15] 傅大為，《亞細亞的新身體：性別、醫療、與近代台灣》（群學，2005）。

[16] 張新仲，〈中西醫學方法論之比較〉，《廣州中醫藥大學學報》，第22卷第5期，2005年9月，頁418-420。

[17] Sean Hsiang-lin LEI, “From Changshan to a New Anti-malarial Drug: Re-newtworking Chinese Drugs and Excluding Traditional Doctors, ” Social Studies of Science 29.3 (1999): pp.323-58.

[18] 雷祥麟，〈負責任的醫生與有信仰的病人﹕中西醫論爭與醫病關係在民國時期的轉變〉，《新史學》14 (2003) 45-96。

[19] Shigehisa Kuriyama, “The Imagination of Winds and the Development of the Chinese Conception of the Body,” in Body, Subject & Power in China, Edited by Angela Zito and Tani Barlow, (The University of Chicago Press, 1994), pp. 23-41. 或見：栗山茂久，〈風與自我〉，《身體的語言》（究竟，2001），第六章。

[20] 雷祥麟，〈你睡覺時關窗嗎？〉